"*" indicates required fields

AANMELDINGSFORMULIER CAR HET VEER
VOLWASSENE

Iedereen tussen 0 en 99 jaar met een diagnose van gehoorverlies van meer dan 40 dB aan beide oren en iedereen die in aanmerking komt voor een terugbetaling van een cochleair implantaat of hersenstamimplantaat kan zich aanmelden voor revalidatie.

Gelieve alle velden in te vullen. Velden met * zijn verplicht in te vullen.

ALGEMENE GEGEVENS

DD slash MM slash YYYY

Gegevens hulpverleners ( indien van toepassing) :

Drop files here or
Max. file size: 2 MB.
    Bij aanmelden gaat u automatisch akkoord met de privacyverklaring en het gegevensbeschermingsbeleid van CAR HET VEER.*
    De privacyverklaring en het gegevensbeschermingsbeleid vindt u hier: https://www.hetveer.be/privacybeleid/